Двадцать два несчастья – 6

Глава 18

В столовую я спустился лишь ко второму часу дня — значительно позже, чем планировал.

Мужик с абсцессом на бедре, которому Ачиков три дня назад вскрыл нагноение, не давал снять повязку. Не из-за боли, а из принципа: считал, что рана еще не зажила и менять бинт означает «тревожить». Пришлось объяснять биологию грануляции на пальцах, а когда пальцы не помогли — на примере огорода: мол, если землю не рыхлить, она закиснет, и ничего не вырастет. Мужик задумался, сопоставил гнойную полость с грядкой, нашел аналогию убедительной и наконец сдался.

Больничная столовая занимала угловую комнату на первом этаже, рядом с прачечной. Два ряда столов, клеенка в клетку, алюминиевые кастрюли на раздаче и плакат на стене, утверждавший, что правильное питание — основа здоровья. Плакат был напечатан в прошлом веке, судя по шрифту и выцветшим помидорам, и сама столовая, похоже, с тех пор изменилась не сильнее. Но пахло вкусно.

Раздачей заведовала плотная женщина лет тридцати с круглым лицом и руками, привыкшими к тяжелым кастрюлям. Как со мной поделилась Лариса Степановна, это была Мария Ямашева — жена Йывана, утреннего моего пациента с плечом. Совпадение, очевидно, не было случайным: в Морках все приходились кем-нибудь друг другу — родственники, свояки, одноклассники или, на худой конец, соседи.

— Сергей Николаевич, вам щи или рассольник? — чуть заискивающе спросила она, уже поднимая половник.

— Рассольник, — выбрал я, вовсе не удивившись тому, что она знает мое имя.

Мария налила полную тарелку — до краев, с горкой перловки и крупными кусками соленых огурцов — и поставила на поднос. Рядом легли два куска хлеба, котлета, подозрительно плоская, и стакан мутно-коричневого компота из сухофруктов.

— Сергей Николаевич, — Мария понизила голос, наклонившись через раздачу, — а Йыван мой заходил. Говорит, с рукой у него что-то все-таки серьезное?

— Да не особо, — сказал я, взяв поднос. — Воспаление в суставе. Пройдет, если будет слушаться. Главное — никаких тяжестей правой рукой минимум месяц. Ни дров, ни мешков, ни камней.

— Дров? — Мария округлила глаза. — А зима? У нас же печка, Сергей Николаевич, газа нет.

— Значит, кто-то другой будет колоть. Сын, сосед, тесть, брат или сват, Мария. Если Йыван возьмется за топор раньше времени, плечо может сесть окончательно, и тогда операция в Йошкар-Оле, три–четыре месяца восстановления, и после этого он даже удочку в озеро летом не забросит.

Мария побледнела, крепче сжала половник и коротко кивнула. По глазам было видно, что топор из рук мужа она вырвет лично, если понадобится. Иногда жена пациента — лучший помощник доктора.

— Я передам и все проконтролирую, Сергей Николаевич, — заверила она меня тревожным голосом. — Спасибо вам.

Присев за дальний стол, у окна, я выглянул наружу. Окно выходило на больничный двор — пустой, с одиноким тополем и забетонированной площадкой для скорых.

Через пять минут напротив сел врач-анестезиолог Николай Борисович — в расстегнутом халате, с такой же котлетой и таким же мутным компотом. Мы молча кивнули друг другу. В больничных столовых не принято разговаривать первые три–четыре минуты: люди едят, а еда — дело серьезное, особенно когда до следующего перерыва может пройти шесть часов, а может и десять.

Николай Борисович доел котлету, вытер рот бумажной салфеткой и только тогда заговорил:

— Борьку видел, Сергей?

— Видел. Чистые легкие, температура в норме, аппетит появился. Через три–четыре дня выпишу.

— Хорошо. — Он помолчал, вращая стакан с компотом. — А ты знаешь, что завтра собрание?

Я посмотрел на него, и он ответил спокойным, но чуть усталым взглядом.

— Слышал, — кивнул я. — Чепайкин?

— Чепайкин, — подтвердил Николай Борисович. — И не только. Бабы из регистратуры, Лида, Фролова. Весь район гудит, Сергей Николаевич. Двести с лишним подписей, говорят. Что ты думаешь?

— Думаю, что мне от этого собрания ни жарко, ни холодно. Александра Ивановна решит, как решит, и двести подписей для нее — что комариный укус.

— Может, и укус, — согласился Николай Борисович. — Только комар, знаешь, если в ухо залетел — спать не дает. А над ней еще министерство. И район.

Он допил компот, поставил стакан и поднялся.

— Я тебе так скажу, Сергей. Я в этой больнице двадцать два года. Ачикова помню интерном — он за мной хвостом ходил, инструменты ронял, однажды физраствор с лидокаином перепутал, хорошо, что вовремя заметили. И Александру Ивановну помню молодой — толковая была. Злая, но толковая. А потом обозлилась на весь мир и перестала врачевать, стала администрировать. Это, Сергей Николаевич, две разные профессии. К тому же… власть, она людей портит.

Он забрал поднос и ушел к мойке. Я же, раздумывая над его словами, обратил внимание, что за соседним столом две санитарки тихо обсуждают завтрашнее собрание.

— Говорят, в администрации в большом зале соберутся, — доносился шепот. — Придут все.

— А Сашуля знает?

— Знает. Вчера Лиде звонила и орала так, что та до сих пор вся трясется.

Я доел рассольник, убрал поднос и вышел. По коридору быстро шла Фролова с охапкой стерильного белья. Увидела меня, вспыхнула, кивнула коротко и пошла дальше.

После обеда день потянулся несколько тоскливо. Пара перевязок, заполнение карт, короткий обход. Телефон молчал, Система не тревожила, и я уже дописывал последнюю выписку, всерьез подумывая о чае, когда вселенная решила, что хватит Сереге прохлаждаться, давно не подкидывали ему проблем.

Экстренного привезли в половине пятого.

— Сергей Николаевич! — В кабинет влетела паникующая Лида. — В приемном острый живот. Мужчину привезли из Шиньши, на «буханке». Состояние тяжелое.

Я отложил ручку и рванул за ней.

В приемном пахло бедой — холодным потом, сигаретным дымом, навозом с резиновых сапог, которые никто не снял, и чем-то металлическим. Там на каталке лежал крупный, жилистый мужчина лет сорока. Лицо его было бледным до серости, со лба катился липкий пот, а мутные глаза жмурились от боли. Рядом стояла женщина — тоже крупная, в наспех накинутом пуховике поверх домашнего халата.

— Ринат Хабибуллин, сорок два года, — быстро доложила Лида по дороге. — Работал с болью в паху несколько дней, думал — потянул. Сегодня поднял мешок с комбикормом и ощутил острую боль, упал. Доставлен родственниками.

Я подошел к каталке.

— Ринат, меня зовут Сергей Николаевич, я хирург. Покажите, где болит.

Он, не открывая глаз, ткнул рукой в правую паховую область. Живот был напряжен, с выраженной защитной реакцией, но еще не доскообразный, как при разлитом перитоните, что указывало на выраженное раздражение брюшины. При пальпации правой подвздошной области проявлялись резкая болезненность и мышечный дефанс, то есть непроизвольное защитное напряжение мышц.

Я осторожно прощупал паховый канал и нашел то, что искал: плотное, невправимое выпячивание — грыжевое содержимое не возвращалось обратно в брюшную полость. Оно было болезненным при надавливании и без кашлевого толчка (при кашле грыжа не увеличивалась, что говорило о ее ущемлении). Кожа над выпячиванием была слегка гиперемирована — покраснение указывало на начинающееся воспаление.

Диагностика завершена.

Объект: Ринат Хабибуллин, 42 года.

Основные показатели: температура 37,4 °C, ЧСС 120, АД 100/65, ЧДД 22.

Обнаружены аномалии:

— Ущемленная правосторонняя косая паховая грыжа.

— Ишемия петли тонкой кишки (начальная стадия).

— Острая механическая кишечная непроходимость странгуляционного типа.

Картина, в общем-то, была яснее некуда. И мне даже не требовалась Система, чтобы сложить куски воедино, хотя она, конечно, подтвердила все до запятой.

Судя по всему, Ринат ходил с паховой грыжей не первый месяц, а скорее всего, и не первый год, потому что мужики устроены одинаково: пока не упадут лицом в асфальт, к врачу не пойдут.

Грыжа сама по себе штука неприятная, но житейская, если вовремя прооперировать. Только вот Ринат, видимо, решил, что само рассосется, и продолжал таскать мешки с комбикормом. Петля тонкой кишки постепенно вышла через паховый канал в грыжевой мешок, а сегодня при очередном рывке ворота сжались, стиснув ее намертво. Участок кишки оказался в ловушке: кровоснабжение к нему поступало все хуже, ткань начинала голодать и погибать. Содержимое кишечника выше этого места скапливалось, не имея прохода дальше, и живот вздувался на глазах.

Именно поэтому обтурационная непроходимость, поэтому тахикардия сто двадцать и давление поползло вниз. Организм уже сигнализировал болевым шоком, а кожа у Рината была серой и влажной, как у человека, которому по-настоящему плохо. Причем очень плохо. Ишемия, к счастью, была пока начальной, а значит, если освободить кишку в ближайшие пару часов, оставался шанс обойтись без резекции. Но, если промедлить, начнется некроз стенки, за ним перфорация, перитонит, а перитонит в районной ЦРБ равнялся приговору.

Сколько времени оставалось до некроза, точно сказать было невозможно. Счет мог идти на часы, а иногда и на десятки минут.

— Давно болит? — спросил я.

— Дней пять… — выдавил Ринат. — Думал, само пройдет…

Да уж… Пять дней мужик таскал мешки и ворочал солому с ущемленной грыжей, которая каким-то чудом то ущемлялась, то отпускала, пока сегодня не решила ущемиться окончательно.

— Лида, вызовите Ачикова и Николая Борисовича, — хмуро сказал я. — Готовьте операционную.

— Ачиков дежурит, он в ординаторской.

— Отлично.

Ачиков появился через пять минут. Подошел к каталке, глянул на пациента, потрогал живот двумя пальцами и повернулся ко мне.

— Ущемленная паховая, — констатировал он. Тут спорить было не о чем, даже Ачиков видел очевидное. — Надо в областную. Вызываем санавиацию.

— Сергей Кузьмич, — спокойно сказал я, потому что кричать на коллегу при пациенте — последнее дело. — Давайте отойдем.

Мы отошли на пару шагов, чтобы мужик не слышал, и я сказал:

— Посмотрите на него. Кишка ущемлена минимум несколько часов, уже начинается ишемия. До Йошкар-Олы два часа по зимней дороге. Санавиация, если прилетит, — час–полтора на организацию. За это время будет некроз и перитонит.

— Это не наш уровень, — повторил Ачиков, скрестив руки на груди. Потом достал телефон и набрал Александру Ивановну, потому что это был его первый и единственный инстинкт в любой сложной ситуации. Трубку она не взяла. Ачиков набрал еще раз, послушал гудки и убрал телефон.

— Не отвечает, — сказал он так, будто это меняло диагноз.

Я определил его истинные мысли через настроение:

Сканирование завершено.

Объект: Ачиков Сергей Кузьмич, 45 лет.

Доминирующие состояния:

— Страх ответственности острый (87%).

— Тревога карьерная (72%).

— Агрессия защитная (64%).

Дополнительные маркеры:

— Скрещенные руки — блокирующая позиция.

— Избегание зрительного контакта с пациентом.

— Микротремор правой кисти.

Что и требовалось доказать. Нет, Ачиков не злодей, который стремится убить пациента бездействием. Он просто трус, ведь, если Ринат умрет на столе, отвечать будет тот, чья подпись в протоколе. И Ачиков это просчитал раньше, чем я успел открыть рот.

— Это грыжесечение с возможной резекцией кишки, Сергей Кузьмич, — терпеливо сказал я. — Вполне наш уровень.

— А если он умрет на столе? Отвечать вам, Сергей Николаевич.

В коридоре всхлипнула жена Рината. Я обернулся и увидел, что она стояла у стены, прижав кулак ко рту, и теперь с ужасом смотрела на нас. Явно все слышала.

— Лежачий с перитонитом — это смерть, — тихо сказал я, возвращаясь к Ачикову. — Оперируем здесь и сейчас. Если хотите — ассистируйте. Не хотите — я справлюсь с Фроловой.

Ачиков посмотрел на меня долгим нечитаемым взглядом. Потом на пациента. Потом снова на меня.

— Я буду ассистировать, — выдавил он, боясь встречаться взглядом со мной, Ринатом или с его женой, а потому глядя в пол. — Но в протоколе будет ваша подпись.

— Договорились, Сергей Кузьмич. Готовьтесь.

Николай Борисович пришел через десять минут, уже в хирургическом костюме. Увидев пациента, молча кивнул и ушел готовить анестезию.

Я объяснил Ринату: операция экстренная, под спинальной анестезией, риски есть, но без операции будет хуже. Он закрыл глаза, подписал согласие дрожащей рукой. В коридоре жена тихо выла в плечо Ларисе Степановне — та, при всей ее любви к сплетням, оказалось, умела утешать, когда это нужно.

Пока Фролова готовила инструменты, я мылся у раковины, затратив три минуты, от кончиков пальцев к локтям. Штатной операционной сестры в моркинской ЦРБ не было уже третий год, и Фролова, числившаяся санитаркой ОРИТ, давно освоила эту роль по необходимости, потому что кому-то надо было подавать зажимы.

В уже знакомой операционной моркинской ЦРБ стерильность соблюдалась, инструменты были, свет горел, а больше мне ничего и не требовалось.

Ринат лежал на столе, укрытый до пояса стерильной простыней. Спинальная анестезия уже работала: ниже пупка он ничего не чувствовал, но был в сознании, и это хорошо — меньше нагрузка на организм, чем при общем наркозе.

— Начинаем, — сказал я.

Кожу обработали трижды: спиртом, хлоргексидином и снова спиртом.

Я сделал разрез по паховой складке, которая является естественной кожной линией внизу живота, и провел его параллельно пупартовой связке, представляющей собой плотный сухожильный ориентир, используемый хирургами. Длина разреза составила около десяти сантиметров.

Подкожную клетчатку и фасцию Скарпы, которая является плотным соединительнотканным слоем под кожей, я разводил тупо, то есть не разрезал ткани, а аккуратно раздвигал их, чтобы снизить травматизацию сосудов. Затем вскрыл апоневроз наружной косой мышцы, который представляет собой сухожильную пластинку мышцы живота, и сделал это по ходу волокон, поскольку так ткани расходятся легче и в дальнейшем заживают лучше.

— Зажим, — попросил я Фролову, стоявшую напротив.

Она подала зажим Кохера — прочный хирургический инструмент для фиксации тканей. Ачиков стоял слева с отсосом и крючками Фарабефа и с их помощью разводил края раны, обеспечивая хороший обзор операционного поля.

Я добрался до пахового канала. Грыжевой мешок был сразу виден, поскольку оказался напряженным и темно-багровым из-за венозного застоя, то есть нарушения оттока крови. Я аккуратно выделил его стенки и зафиксировал их зажимами, после чего вскрыл мешок.

Внутри находилась петля тонкой кишки. Она была синюшной и отечной, а на серозе, то есть наружной оболочке, лежали нити фибрина, что указывало на воспалительную реакцию. Ущемляющее кольцо сдавило кишку по типу удавки, поэтому кровоснабжение было резко нарушено. По характерному изменению цвета можно было судить, что ишемия длится не первый час.

— Рассекаю ущемляющее кольцо, — сообщил я вслух, как привык делать в прошлой жизни. Это нужно было и для протокола, и для ассистентов, да и в целом для порядка.

Осторожно, по зонду, я рассек фиброзное кольцо, то есть плотное сужение из соединительной ткани, которое сдавливало кишку, и тем самым освободил ее. Затем вытянул кишечную петлю в рану и оценил.

Кишка оставалась синюшной, что было плохим признаком, поскольку указывало на выраженную ишемию и недостаток кислорода. Однако она не была черной, а значит, некроза, то есть необратимого отмирания ткани, еще не произошло. Это было пограничное состояние, при котором исход полностью зависел от того, восстановится ли кровоток после снятия ущемления.

— Теплый физраствор, — сказал я.

Фролова подала салфетку, смоченную теплым физраствором, то есть стерильным солевым раствором, подогретым до температуры тела. Я обложил ею кишечную петлю, чтобы согреть ткань и дать сосудам шанс раскрыться, после чего стал ждать.

Это самые длинные минуты в хирургии, потому что ты просто смотришь на кишку и ждешь, когда она решит, жить ей или умереть. Если в течение десяти или пятнадцати минут цвет не начнет меняться с синюшного на розовый и не появится перистальтика, то есть волнообразные сокращения стенки, и пульсация брыжеечных сосудов, значит, кровоток не восстановился. В таком случае придется выполнять резекцию, то есть удалять нежизнеспособный участок кишки.

Резекция в моркинской ЦРБ особенно рискованна, поскольку нет ни степлеров, ни аппаратов для формирования анастомоза — специальных хирургических устройств, которые автоматически и равномерно соединяют концы кишки после резекции. Остается только ручной шов в два ряда и надежда, что он выдержит и не разойдется в послеоперационном периоде.

Минута. Две. Три.

Ачиков стоял рядом и тоже смотрел. Что бы он ни думал обо мне, сейчас мы были заодно: два врача, глядящие на петлю кишки и считающие секунды. Фролова, казалось, даже перестала дышать.

Пять минут… Семь… Девять…

Когда счет пошел на десятую, надежды практически не осталось.