Спасите меня, Кацураги-сан! Том 4

Глава 12

— Диагноз — синдром Жильбера. Он же — непрямая гипербилирубинемия, — заявил я.

Последнее определение означало патологическое увеличение содержания билирубина в крови, внешне проявляющееся как изменение естественного цвета кожи.

Высокий риск. Ох, высокий. Моё предположение может оказаться неправильным, но картина слишком похожа на это заболевание.

— Это ваш окончательный диагноз? — открыв рот от удивления, спросил Накадзима Хидеки.

— Предварительный. И таковым он останется до тех пор, пока я не увижу результаты генетических тестов, — ответил я.

— Так посмотрите, они есть в истории болезни, — ответил Накадзима Хидеки.

Я принял из рук Накадзимы генетический анализ.

— А так можно было? — удивился я.

— Конечно, он ведь без расшифровки, — ответил Накадзима. — Я как раз ожидал, что вы попробуете определить по описанному набору генов, какое заболевание беспокоит пациентку, но… Чёрт подери, Кацураги-сан, вы меня удивили. Вы верно поставили диагноз даже без генетического теста.

Я пробежался глазами по анализу, в которым были перечислены сотни букв, обозначавших те или иные генетические поломки. Но у всех вариантов, кроме одного стояло обозначение «Не обнаружено».

Генетический тест выявил только одну поломку в гене UGT1F1. И этого было достаточно, чтобы поставить диагноз.

— Кацураги-сан, можете рассказать мне ваш ход мыслей? — попросил Накадзима Хидеки. — Как вы определили, что это синдром Жильбера?

— Я долго не мог определиться, какая из желтух передо мной, — ответил я. — Механическая, печёночная или гемолитическая. Но на ощупь ни печень, ни желчный пузырь увеличены не были, как и селезёнка. Отсутствие болезненности при пальпации в правом подреберье исключило все варианты, и тогда я понял, что мы имеем дело с неочевидной глубокой поломкой, из-за которой и идёт повышение билирубина в крови.

— Интересный ход мыслей, — кивнул Накадзима. — И что же дальше?

— А дальше я посмотрел анализы и заметил повышение гемоглобина и эритроцитов. А эти показатели как раз и поднимаются при синдроме Жильбера. И ключевой подсказкой оказался возраст, когда пациентку впервые побеспокоила желтуха. Тринадцать лет — юность. Именно тогда это заболевание и появляется впервые. Чаще всего оно передаётся по наследству от родителей и проявляет себя после того, как мутация в гене начинает мешать здоровой жизни.

— Напомните, пожалуйста, что делает этот ген? — прищурил глаза Накадзима Хидеки.

— Он кодирует специальный фермент, который помогает печени превращать непрямой билирубин в прямой — то есть билирубин крови в билирубин, который используется для создания желчи. Никаких ярких, разрушающих печень процессов не происходит, поэтому она почти никогда не увеличивается. Но накопленный билирубин поступает в кровь. И развивается печёночная желтуха.

— Браво, Кацураги-сан, — рассмеялся Накадзима Хидеки. — Да вы уничтожили мои задачки, будто их составлял не заведующий отделением, а какой-то студент-медик. Так, и что же? Как лечить будем?

Этот вопрос Накадзима уже задавал чисто для галочки. Он не видел смысла продолжать этот экзамен.

— Главная часть терапии — это, разумеется, диета. Нужно исключить всю жирную пищу, хлебобулочные изделия, мясные и рыбные сумы, грибы, консервы, кофе и… Список, вообще-то, огромен, поэтому я, пожалуй, ограничусь перечисленным.

— Лечим только диетой? — спросил Накадзима.

— Нет, хотя диета и обильное питьё — это основа лечения, — ответил я. — Мы назначим желчегонные препараты, ферменты и фенобарбитал. Последний сможет активировать другой фермент, который и занимается превращением одного вида билирубина в другой. Также, особенно при запорах, добавим слабительное — лактулозу. Этот препарат соберёт всё то, что не переработала печень из-за своей перегрузки. И обязательно витамины группы В. В качестве поддержки и нормализации обмена веществ. А всё остальное — в зависимости от жалоб. Тошнота — противорвотные. Боль — спазмолитики.

— А как нам полностью вылечить синдром Жильбера? — спросил Накадзима.

— Никак. Только контролировать. Генетические поломки современная медицина пока исправлять не научилась, — ответил я.

Хотя мне доводилось, скажем так, «вправлять» некоторые гены, когда я был на пике своей силы. Но это слишком энергозатратное занятие. Думаю, сейчас при попытке это сделать, я бы с жизнью расстался.

— Экзамен сдан, Кацураги-сан, поздравляю вас, — улыбнулся Накадзима Хидеки.

— Ура! — захлопала в ладоши пациентка, но осознав, что её реакция сильно удивила двух врачей, она быстро это дело прекратила.

— Я передам данные в «Хиджиката-Медикал», Кацураги-сан, — сказал Накадзима Хидеки. — В ближайшее время они с вами свяжутся и сообщат даты, когда вы можете приехать на их базу и завершить своё обучение заключительным экзаменом. Уверяю вас, у них задачи будут значительно проще, чем у меня. Может считать, что диплом о второй высшем образовании по программе «терапия» уже у вас в кармане.

— Благодарю, Накадзима-сан, — я поклонился заведующему. — Это был очень полезный экзамен. Я много нового для себя усвоил.

— Скорее это я усвоил для себя, что, оказывается, диагнозы можно правильно ставить и без лишних обследований, — сказал заведующий. — Всё-таки мы чересчур сильно полагаемся на аппаратуру и анализы. Нужно будет на досуге почитать что-нибудь из старинных книг о нашей традиционной медицине. Выживали ведь как-то раньше люди без таблеток, компьютерных томографов и генетических тестов?

— Ну вы загнули, Накадзима-сан, — рассмеялся я. — Если позволите, я сегодня останусь в терапии на ночь. У меня много дел накопилось, заодно помогу сегодняшнему дежурному терапевту, если у него будет завал.

— Оставайтесь, Кацураги-сан, только, пожалуйста — не перерабатывайте, — посоветовал он. — Будет грустно, если такой специалист, как вы, быстро выгорит и захочет уйти на пенсию куда раньше, чем я.

Накадзима Хидеки отправился домой, а я устроился за одним из столиков в ординаторской, после чего принялся заполнять накопившуюся документацию. Осмотры, инвалидности, протоколы, отчёты из профилактики, планы на ближайший месяц… Ух. За этим делом можно и не одну ночь просидеть.

Через пару минут дверь в ординаторскую открылась, и на пороге появился терапевт второго ранга Савада Дэйчи.

— О! Кацураги-сан, а вы что тут делаете? — удивился он.

— Решил составить вам компанию. Правда, не знал, что сегодня дежурите именно вы, Савада-сан, — сказал я. — Вы что, никак не можете отвыкнуть от терапии? И так продежурили здесь больше месяца.

— Деньги лишними не будут, — улыбнулся он и присел за свой компьютер. — А ведь мы с вами почти не виделись с того самого дня, когда к нам в больницу устроили Кондо Кагари.

— Ну как же? — усмехнулся я. — Вы забыли, как пытались меня разбудить после аварии с электричеством?

— Да это мелочи, — махнул рукой Савада. — В середине лета мы с вами почти что командой были. Вы помогали мне сделать просроченную инвалидность, а потом мы вместе пытались составить план — как сохранить свои рабочие места. Ох уж этот Кондо…

— Да он нормальный парень, Савада-сан, — сказал я. — Хороший терапевт. Я рад, что в итоге мы втроём смогли остаться на своих местах.

— Кстати, о своих местах, — усмехнулся Савада Дэйчи. — Я вернулся на тот же ранг, с которого и уходил, но вы даже представить не можете, какой след оставили на этих этажах перед уходом.

Да, я действительно работал терапевтом второго ранга. Но о каком следе говорит Савада?

— О чём это вы, Савада-сан?

— Пациенты крайне недовольны. Они хотят видеть вас, а не меня, — вздохнул Савада Дэйчи. — Вы не подумайте, Кацураги-сан, я завидую вам по-доброму. Просто я не видел ещё ни одного врача, к которому так яро пытались пробиться пациенты. Они мне теперь в рейтинговой системе одни тройки ставят!

— Не расстраивайтесь, Савада-сан, они ещё к вам привыкнут, — успокоил его я.

Зазвонил телефон.

— Ну вот… Я только пришёл, а меня уже в приёмное отделение вызывают, — вздохнул терапевт. — Ладно, Кацураги-сан, скоро увидимся. Только это… Здесь всего один диван, поэтому…

— Не переживайте, Савада-сан, можете его занять, — улыбнулся я. — Я спать не буду. Работы — выше горы Фудзи.

За ночь я управился с большей частью свалившейся на меня нагрузки. Савада бегал туда-сюда, разбираясь с экстренными пациентами, но поток к двум часам ночи закончился, и мой коллега уснул.

Кофе влетало в меня — чашка за чашкой. И лишь когда была осушена уже пятая кружка, а разогнанное кофеином сердце начало умолять о пощаде, я понял, что наступило утро.

Я растолкал Саваду и вместе с ним направился на приём.

День начался бодро, на меня, как и всегда навалилась очередная толпа пациентов, сонливость улетучилась сама по себе, и я приступил к работе.

Ближе ко второй половине приёма в моём кабинете появились две женщины. Одну из них я знал уже давно, а вторую мельком видел на диспансеризации в отделе маркетинга.

— Добрый день, Кацураги-сан, — поклонившись, поприветствовала меня Акита Ая — дочь директора отдела маркетинга. — Давно с вами не виделись.

— Добрый, Акита-сан, — поклонился в ответ я. — А почему вы вошли вдвоём?

— Простите, это моя коллега и очень хорошая подруга — Кучики Кёко, — сказала мне Акита Ая. — Она очень стеснительная, поэтому никак не хотела идти к врачу. Она и на диспансеризации у вас толком не появилась. Сказала, что её ничего не беспокоит и…

— Акита-сан, — улыбнулся я. — Не сочтите за оскорбление, что я вас перебил. Но оставьте Кучики-сан в моём кабинете и подождите снаружи. Я найду способ её разговорить.

— Ох, — вздохнула Акита Ая. — Да, конечно, Кацураги-сан.

Ая покинула кабинет, а я попросил Кучики Кёко присесть на кушетку.

Удивительно, и как такая молчаливая девушка может работать в отделе маркетинга? Всё-таки это совсем не та специальность, которая подразумевает скованность и закрытость.

— Можете меня не стесняться, — постарался подобрать к ней подход я. — В этом кабинете можно рассказывать о чём угодно, и как угодно. Я помогу вам, если это будет в моих силах.

— Хорошо, — послышался тонкий голос Кучики Кёко. — Кацураги-сан, я… У меня очень необычные жалобы. Я не уверена, что вы на самом деле поверите, что я чем-то болею. Просто…

— Не переживайте вы так, рассказывайте. Всё нормально, правда, — убедил её я.

— Они мне кажутся немного унизительными, — заявила девушка.

— Кучики-сан, любая болезнь протекает неприятно и ухудшает качество жизни. Но запомните, что никакая из них не может вас унизить, если вы сами не решите, что она имеет на это право.

— Хорошо, — собралась с мыслями Кёко и перешла к делу. — Последние несколько месяцев я всё время хочу спать. Сил нет совсем, и эмоции как-то… Ну, знаете, будто улетучились?

— Понимаю, — продолжайте.

— Я думала, что это простое совпадение, но сейчас мне кажется, что это всё взаимосвязано. За эти полгода я потолстела на несколько килограммов, хотя ем так же, как и раньше. Даже меньше. У меня аппетита толком нет. И что самое неприятное — волосы начали выпадать, лицо постоянно опухает. Я превращаюсь в какую-то уродину.

— Успокойтесь, Кучики-сан, — велел я. — Вы сюда пришли для того, чтобы разобраться с проблемой. Вы уже на верном пути.

— Угу, — кивнула она. — А кроме этого…

Она вновь замолчала и теперь лишь смотрела на меня, глупо хлопая глазками.

— Ну? — поторопил её я. — Продолжайте.

Кучики Кёко покраснела.

— У меня нестабильный менструальный цикл и… Совсем нет желания… Ну… — начала заикаться она.

— Пониженное либидо? — я предложил ей более изящную формулировку.

— Да, — кивнула она.

— Позвольте, я вас осмотрю, — сказал я, чем заставил Кучики Кёко сжаться и отодвинуться от меня вдоль кушетки.

— Чего вы так испугались — удивился я.

— А что вы собираетесь осматривать? — пропищала она.

— Шею, расслабьтесь, — улыбнулся я. — Я — не гинеколог. Хотя к гинекологу вам нужно будет сходить обязательно. Женщин у нас осматривает очень хороший специалист — Фудзи Мадока. Но я подозреваю, что главным лечащим врачом для вас станет совсем другой специалист.

— Кто? — подняла брови она. — Онколог?

— Да с чего вы это взяли? — не выдержал я. — Прекратите себя доводить ненужными опасениями и подозрениями. Поднимите голову. Дайте мне осмотреть вашу шею.

Кучики Кёко медленно задрала подбородок, а я включил «анализ» и начал прощупывать область вокруг её гортани.

Но интересовала меня не гортань, и не шея, а щитовидная железа. И орган был увеличен. Внешне это практически не было заметно, да и руками плохо прощупывалось, но «анализ» не лгал. Кровоток в органе был резко усилен. Прямо сейчас в ней активно шёл воспалительный процесс.

Теперь всё ясно. Все её жалобы легко укладываются в картину одного заболевания.

— Всё, Кучики-сан, можете опустить голову, — сказал я и вернулся на своё место. — Вам нужно будет сдать несколько анализов, чтобы подтвердить диагноз, а после — направитесь к эндокринологу. Я сейчас запишу вас. Лечение на моём уровне, к сожалению, продолжить не получится. Я могу только рассказать вам, каков мой предварительный диагноз.

— И… Что там? — напряглась Кучики Кёко.

— Болезнь Хашимото. Она же — аутоиммунный тиреоидит, — сказал я. — Ваш организм полагает, что щитовидная железа на вашей шее — это чужеродный объект. А потому вызывает в ней воспалительный процесс. Продукция гормонов падает, развивается их дефицит — гипотиреоз. Отсюда абсолютно все симптомы, которые вы перечислили.

— Даже нарушение менструаций? — удивилась она.

— Да, — кивнул я. — Гормоны щитовидной железы тесно связаны с гормонами гипоталамуса. А вот гипоталамус играет одну из самых главных ролей в регуляции гормонов, особенно тех, которые отвечают за цикл у женщин.

— А почему я не могу продолжить лечение у вас, Кацураги-сан? — быстро осмелела Кучики Кёко. — Я… Я хочу лечиться у вас!

— Кучики-сан, поймите меня правильно, вам должны назначить гормон-заместительную терапию. После того как вы пройдёте все необходимые обследования и диагноз подтвердится, эндокринолог начнёт подбирать вместе с вами дозу тироксина — искусственного аналога нашего гормона щитовидной железы. Этот подбор доз — очень тонкая работа. И ей должен заниматься узкий специалист.

— Поняла, — расстроилась женщина. — А откуда это взялось? Почему мой организм решил, что щитовидную железу нужно повредить?

— Причины большинства аутоиммунных заболеваний до сих пор не выявлены, — объяснил я. — Но в случае с тиреоидитом Хашимото можно выделить несколько главных факторов риска, которые являются спусковым крючком для старта этого заболевания. Давайте проведу вам короткий опрос. Вы болели вирусными инфекциями в тяжёлой форме? ОРВИ, корь, краснуха или паротит?

— Два года назад лежала в инфекционном отделении с вирусной пневмонией, — ответила она.

— Один фактор у нас уже есть, — кивнул я. — Вопрос второй: вас беспокоят хронические бактериальные инфекции. К примеру, боли в горле, кариес или…

— Кариес, — ответила Кучики. — Никак его не долечу. Но… Как он может влиять на щитовидную железу?

— Продукты бактерий обманывают иммунитет и развивается патологический процесс, — объяснил я. — Под солнцем часто бываете?

— Нет.

— Сильный стресс испытываете?

— Н-нет, — отвела взгляд женщина.

— Кучики-сан! — я поймал её на лжи.

— Да, испытываю, — вздохнула она.

— Вот вам ровно три причины, по которым могла возникнуть эта болезнь. И это, не говоря о том, что она может быть из-за генетической склонности вашего организма, — объяснил я. — И плюс ко всему — женский пол. У женщин проблемы с щитовидной железой возникают намного чаще, чем у мужчин.

— Я поняла вас, Кацураги-сан, вы всё очень хорошо объяснили, — кивнула она. — Спасибо вам. Всё-таки Ая-сан была права — вы невероятный врач.

— Ая? Акита Ая? — уточнил я. — Странно. Я ведь никогда прежде её не лечил и не консультировал.

— Кацураги-сан, весь наш отдел в курсе, что вы достали с того света её отца — Акита Такехиро. Мы вам очень благодарны за это, — расплылась в улыбке Кучики Ая. — Он замечательный директор. Без него работать в «Ямамото-Фарм» было бы совсем непросто.

— Это моя работа, — коротко ответил я и повернулся к медсестре. — Огава-сан, все направления на анализы готовы?

— Да, Кацураги-сан. Итак… — приготовилась перечислять она. — Гормоны щитовидной железы, уровень тиреоглобулина, антитела к тиеопироксидазе…

— Достаточно, Огава-сан, — перебил её я. — Можно было просто сказать, что всё готово.

— Ого! Какой большой перечень… — удивилась Кучики Кёко.

— Не беспокойтесь. Кровь возьмут всего один раз и уже из этой порции разделят на все эти анализы. Кроме сдачи крови, вам нужно обязательно сделать УЗИ щитовидной железы и со всей это кипой анализов — к эндокринологу. И всё у вас будет хорошо, Кучики-сан. Больше себя так не доводите.

— Спасибо, Кацураги-сан, — поклонилась женщина. — И вам тоже всего хорошего. Не болейте!

Кучики Кёко быстро покинула мой кабинет и утащила вслед за собой Акиту Аю, которая ожидала подругу снаружи.

— Ну и денёк… — вздохнул я. — Огава-сан, мне срочно требуется доза кофе, граничащая с летальной.

— Есть, Кацураги-сан! — кивнула Огава и принялась готовить кофе.

Остаток приёма пролетел на последних выхлопах энергии, после чего я направился домой.

Решил пораньше уйти с работы, чтобы хорошо отдохнуть перед второй половиной недели. В четверг должны прийти испытуемые для проведения повторных анализов. С утра они сразу направятся на обследования, а к концу приёма вернуться ко мне с готовыми результатами.

К тому моменту нужно раскидать всю основную очередь, чтобы остаток дня посвятить клиническим испытаниям.

Среда и первая половина четверга пролетели очень быстро. Пациентов с ОРВИ становилось всё больше и больше. В сентябре ещё продолжала стоять жара, но осень уже стремительно подбиралась вместе со всеми своими вирусными болячками.

Да и дети у работников отправились в школу, где сразу же начали подхватывать вирусные инфекции и «дарить» их родителям.

Кстати, всегда поражался, как мало японские школьники отдыхают. У них каникулы захватывают один-единственный август, а июнь и июль целиком и полностью — учебные месяцы.

Как раз об этом я и размышлял прямо перед тем, как в мой кабинет вошёл Кушикабэ Тэцуя. Мужчина положил мне на стол стопку анализов, и я принялся изучать результаты.

— Как самочувствие, Кушикаба-сан? — спросил я.

— Пока без изменений, — заявил он. — Лучше не стало, а головные боли присоединились приличные. Но вы меня предупреждали о том, что это случится.

— Странно… — задумался я. — Пульс и давление совсем не изменились?

— Пока что нет, — ответил он. — Либо «Нормотоникс» не работает, либо нужно попринимать его чуть подольше, чтобы сработал накопительный эффект.

— А вы говорите очень мудрые вещи, Кушикаба-сан, — подметил я. — Именно так это и работает. Я думаю, эффект проявит себя через три-четыре дня. Как раз во время нашей с вами следующей встречи.

С Кушикабой не пришлось долго возиться. Его анализы никак не изменились — ни в худшую, ни в лучшую стороны. Я лишь дал несколько дополнительных рекомендаций и отправил его домой.

Следующий вошёл Кишимото Мицузане. Он выглядел, мягко говоря, паршиво. Судя по бледности кожных покровов и зеленоватому лицу, его только что тошнило или вот-вот стошнит.

— Кишимото-сан? Как обстоят дела с побочками? — спросил я.

Всё-таки он — единственный из трёх пациентов, который отказался быть проинформированным о побочных эффектах. Стоит уделить ему особое внимание.

— Я понял, почему вы назначили мне противоаллергические препараты, Кацураги-сан, — произнёс он и даже умудрился выдавить себя смешок. — Не волнуйтесь, чувствую я себе сносно. Меня просто рвало всё сегодняшнее утро. И я расчесал себе все ноги. Сыпью покрылись от лодыжек до паха. Приходится класть на них лёд, чтобы утихомирить зуд.

— Давайте я посмотрю анализы, — попросил я. — Рвоты не должно было быть. Если замечу серьёзные отклонения, то сразу же подниму вопрос об отстранении препарата от дальнейших испытаний.

— Нет-нет, всё нормально, — замотал головой Мицузане. — Я пока держусь.

Однако анализы оказались неплохими. Кишимото сдавал их каждый день, поэтому я легко мог оценить динамику в изменении его состояния. Печень, поджелудочная и желчный не сбоили — рвоты из-за них быть не должно. Препарат никак их не повредил. Похоже, у Мицузане возникла индивидуальная реакция на «Нефреген».

— Я назначу вам противорвотные, — сказал я. — Попринимаете их вместе с «Нефеген» ещё несколько дней. Возможно, тошнота вскоре сама по себе пройдёт, когда организм привыкнет.

— А как обстоят дела с креатинином? Как мои почки? — спросил Мицузане.

— Он падает, Кишимото-сан, — улыбнулся я. — Медленно, по единичке, но снижается. Пока рано судить, но, судя по всему, лекарственное средство всё же действует. Я прошу вас — наберитесь сил. Возможно, нужно лишь немного потерпеть — и эффект будет достигнут.

— Выдержу, Кацураги-сан. Непременно, — кивнул Кишимото Мицузане.

Настал самый волнительный момент. Когда Кишимото ушёл, в моём кабинете появился Бьякуя Шино.

— Кацураги-сан, мне зачем-то анализы в двух экземплярах дали… — сказал он. — Ничего не напутали?

— Нет-нет, — сказал я и отложил в сторону папку липовых исследований, созданных специально для Ягами Тэцуро. — С этим я разберусь. Дайте мне пару минут. Я должен внимательно изучить результаты.

И стоило мне открыть первый протокол исследований, моё тело покрылось мурашками. Сердце забилось чаще. И, кажется, Бьякуя Шино заметил мою реакцию.

— Что там, Кацураги-сан? — взволнованно спросил он.

Я не знал, стоит ли ему сообщать эту информацию.

Но всё же решился.