Лекарь Империи 8

Глава 1

Лемигов поднял на меня свои густые седые брови.

— Зачем? У нас есть свой протокол транспортировки тяжелых пациентов, справимся.

— Пациент крайне нестабилен, — я начал перечислять аргументы. — Декомпенсированный геморрагический шок четвертой степени. В любой момент он может дать остановку сердца. У меня есть опыт ведения таких пациентов, и я знаю точную анатомию его раны — я проводил пальцевую ревизию. И…

Я на секунду помедлил, подбирая слова.

— И что? — Лемигов прищурился, ожидая главного аргумента.

— И то, что у вас в машине стандартный набор линейной бригады. А этому пациенту в дороге может понадобиться помощь уровня специализированной реанимационной. Я знаю, что и как нужно будет делать, если что-то пойдет не так.

А что-то почти наверняка пойдет не так. С такой массивной кровопотерей и таким механизмом травмы он почти наверняка даст остановку сердца прямо в машине.

Лемигов посмотрел на Сергеева, ища поддержки. Тот коротко кивнул.

— Разумовский прав. Это не типовой вызов. Его знания могут понадобиться. Берите его с собой.

— Ты уверен? — зашептал мне на плечо Фырк. — Лезть в эту консервную банку с умирающим — не лучшая идея для спокойного вечера!

— Я лекарь, Фырк, — мысленно ответил я ему. — Я не могу бросить его на полпути.

— Ага, синдром спасателя в терминальной стадии! Неизлечимо!

Я быстро повернулся к своей команде.

Артем все еще стоял на коленях, прижимая артерию, и готовился к финальной передаче. Вероника стояла рядом — бледная, с темными кругами под глазами от пережитого, но абсолютно собранная.

Кристина нервно теребила край своей окровавленной футболки.

— Артем! — я перешел на четкий, командный тон. — Слушай меня внимательно! С этого момента ты — старший на этой точке!

— Понял! — он решительно кивнул.

Он справится. Он не хирург, но он — реаниматолог. Умеет принимать быстрые и правильные решения в критических ситуациях. И он не паникует.

— Первое, — я начал загибать пальцы, — немедленно сворачивайте лагерь! Соберите все вещи, погрузите в машины! Никаких ночевок здесь после такого!

— Ясно!

— Второе — проследи, чтобы вторая бригада скорой без проблем забрала «желтого»! Лично проконтролируй погрузку! Передай им всю информацию — что делали, когда, какие повязки накладывали!

— Сделаю!

— Третье — полиция! — я уже слышал завывание сирен. — Подойдешь к старшему. Скажи им, что мы все готовы дать подробные показания, но завтра утром, в больнице! Объясни, что сегодня все участники событий находятся в состоянии шока, и адекватных, юридически точных показаний они сейчас не получат!

— А если они будут настаивать?

— Скажешь, что я — лечащий лекарь и руководитель оказания помощи на месте — запрещаю проведение допросов до завтрашнего утра по медицинским показаниям! Официальный диагноз — острое психоэмоциональное истощение у всех свидетелей!

— Умно! — кивнул Артем.

— И четвертое, самое главное — девушки! Как только закончишь с полицией и второй бригадой, немедленно грузи их в машину и везите домой! Вот ключи. Никаких остановок по дороге! Никаких разговоров в духе «давайте все обсудим»! Просто домой, горячий душ, успокоительное и спать!

— Есть, командир! — Артем даже попытался устало улыбнуться.

Я подошел к Веронике. Взял ее холодные, дрожащие руки в свои, испачканные чужой кровью.

— Все будет хорошо. Я довезу его живым.

Она крепко сжала мои ладони.

— Илья… пожалуйста, будь осторожен. Это не твоя операционная. В машине скорой ты не сможешь все контролировать.

— Смогу, — твердо ответил я. — Я всегда справляюсь.

— Ты… Илья, — тихо сказала она, глядя мне в глаза. — Ты не можешь спасти всех.

— Но я могу и должен попытаться спасти этого.

Она приподнялась на цыпочки и быстро, но крепко поцеловала меня в щеку.

— Возвращайся.

Кристина подошла ко мне и протянула пачку чистых марлевых салфеток.

— Илья, вот, возьми. Я из всех аптечек собрала. Может, пригодится в дороге.

— Спасибо, Кристина, — я взял салфетки. — Ты сегодня была молодец. Отлично работала.

Она густо покраснела.

— Я… я просто делала то, что ты говорил.

— Именно это и нужно было делать. Ты не растерялась. Это главное.

Она прошла сегодня целое боевое крещение в полевых условиях. Быть медсестрой в отделении это одно, а тут… Страх не сломал ее, а мобилизовал. Из нее получится хороший медик.

Носилки с пациентом уже грузили в реанимобиль. Артем все еще стоял на коленях, передавая пальцевое прижатие Лемигову.

— Чувствуете? Вот здесь, два сантиметра проксимальнее разрыва!

— Чувствую! — Лемигов подхватил. — Держу!

Я запрыгнул в салон реанимобиля следом за носилками. Пространство было тесным, почти клаустрофобическим — носилки по центру, по бокам — откидные сиденья, сверху — полки, забитые медицинским оборудованием. Пахло дезинфектантами, кровью и еще чем-то неуловимо-медицинским — смесью страха и надежды.

— Поехали! — крикнул Лемигов водителю. — Аккуратно, но очень быстро!

Двери с грохотом захлопнулись, отрезая меня от ночного леса. Последнее, что я увидел в узкое заднее стекло — бледное лицо Вероники и поднятая в прощальном жесте рука Артема.

Машина рванула с места. Сирена взвыла, разрезая ночную тишину. Как в старые, но не всегда добрые времена.

Тряска началась сразу же, как только мы выехали с относительно ровной поляны на убитую грунтовку. Машина подпрыгивала на ухабах, незакрепленное оборудование на полках дребезжало, а носилки с пациентом ходили ходуном, несмотря на фиксаторы.

Я быстро оценил обстановку.

Носилки с пациентом были закреплены по центру. Лемигов сидел у его головы, одной рукой продолжая держать артерию, а другой вцепившись в поручень.

Молодой фельдшер Петров суетился у ног, пытаясь размотать капельницы. Я устроился сбоку, где мог контролировать мониторы и имел доступ к медицинским укладкам.

Стандартный реанимобиль класса «В».

Монитор витальных функций, дефибриллятор, портативный аппарат ИВЛ, кислородный баллон, набор медикаментов. Все необходимое здесь было. Главный вопрос — в квалификации персонала и скорости принятия решений.

— Петров! — скомандовал Лемигов. — Не копайся! Мониторинг подключай! Быстро!

Молодой фельдшер с дрожащими руками начал цеплять электроды на грудь пациента. Три отведения ЭКГ, датчик пульсоксиметра на палец, манжета автоматического тонометра на плечо.

Экран монитора ожил, высветив в полумраке салона безжалостные зеленые цифры:

ЧСС — 165 уд/мин

АД — 50/0 мм. рт.ст

SpO2 — 82%

— Мать твою! — выругался Лемигов, увидев цифры. — Пятьдесят на ноль! Это не давление, это погрешность измерения! Это труба!

— Доступы в вену! — крикнул я Петрову. — Два периферических! Катетеры восемнадцатого размера!

Петров схватил катетер и попытался найти вену на руке пациента. Но руки у него тряслись, машину качало из стороны в сторону. Он ткнул иглой раз, другой. Мимо.

— Не могу! — почти плача, признался он. — Вены спавшиеся, я не могу попасть!

— Дай сюда! — Лемигов, не выпуская артерию из одной руки, другой выхватил у него катетер. — Учись, салага! В вену нужно не тыкать наугад! Ее нужно чувствовать!

Его опытная рука мгновенно нашла вену на локтевом сгибе. Короткий, уверенный прокол — и в канюле катетера показалась темная венозная кровь.

— Есть один!

— Второй давай! — приказал я. — На другую руку!

Пока Лемигов ставил второй доступ, я уже рылся в медицинских укладках.

— Что есть из инфузионных растворов?

— Рингер лактат, физраствор, глюкоза пять процентов, — отрапортовал Петров. — И один флакон Гелофузина, пятьсот миллилитров!

Маловато коллоидов для такой кровопотери, но работаем с тем, что есть.

— Рингер лактат! Два литра, струйно! На максимальной скорости! Петров, жми на пакеты руками!

— Зачем жать?

— Затем, что нам нужно влить в него два литра за пять минут, а не за полчаса! А самотеком это будет капать вечность! Жми, я сказал!

Петров схватил мягкий пакет с раствором и начал изо всех сил его сдавливать. Жидкость широкой струей полилась в вену.

— Михаил Степанович, сколько времени прошло с наложения жгута? — спросил я.

— Двадцать одна минута!

Критично. Максимум час, потом начнется необратимая ишемия тканей. Но если снять жгут сейчас — он истечет кровью за минуту.

— Нужно ослабить жгут на тридцать секунд! Дать тканям глоток кислорода!

— Ты спятил, Разумовский⁈ — Лемигов уставился на меня безумными глазами. — Кровь же фонтаном пойдет по всему салону!

Вот оно. Старая школа. Протокол, вбитый в голову десятилетиями. Они готовы пожертвовать конечностью, чтобы гарантированно довезти пациента живым до стола. А я готов рискнуть, чтобы спасти и то, и другое.

— Я буду контролировать мануально! Готовь гемостатическую губку! — пришлось перейти на «ты», чтобы сокращать время и показывать кто тут главный.

Опытный фельдшер даже растерялся, но тут же взял себя в руки.

— Как⁈ — не унимался он. — Ты себе представляешь, что такое прижать бедренную артерию в рваной ране⁈

— Представляю. — я посмотрел ему прямо в глаза.

— Эй, двуногий! Ты точно знаешь, что делаешь⁈ — завопил в голове Фырк.

— Если мы не восстановим хоть минимальную перфузию, он потеряет ногу! — твердо сказал я ему в своих мыслях.

— А если восстановишь — может потерять жизнь! — возразил Фырк, подпрыгнув на моем плече.

— Риск оправдан! — отмахнулся я.

Я, не дожидаясь его разрешения, засунул пальцы прямо в рану, подвинув Лемигова. Пациент дернулся. Я нащупал пульсирующий обрубок артерии

— На счет три ослабляй закрутку! — приказал я

— Не сметь! — повысил голос Лемигов, — Я старший фельдшер в этой бригаде! И по протоколу я запрещаю ослаблять жгут до прибытия в стационар!

Я не стал с ним спорить. Я посмотрел ему прямо в глаза. Мой голос стал холодным и предельно четким, как будто я читал лекцию по судебной медицине.

— Михаил Степанович, давай разберем ситуацию. Ты — старший фельдшер бригады, это так. Твоя задача — доставить пациента в больницу живым. Моя задача — доставить пациента в больницу живым и с ногой. Протокол, на который ты ссылаешься, написан для стандартных ситуаций и стандартного персонала. Он предписывает максимально безопасный, но не всегда оптимальный алгоритм. Он защищает в первую очередь тебя от трибунала, а не пациента от ампутации.

Я сделал короткую паузу, давая ему осознать сказанное.

— Сейчас, — продолжил я, — мы имеем дело с неполным разрывом артерии. Я могу контролировать кровотечение мануально. Если мы не дадим тканям хотя бы минимальный кровоток в течение следующих десяти минут, мы гарантированно получим тотальный ишемический некроз мышц голени и стопы. Это приведет к стопроцентной ампутации на уровне бедра, даже если мы спасем ему жизнь. Ты готов взять на себя ответственность за то, что этот тридцатилетний парень останется инвалидом на всю жизнь, потому что ты слепо следовал инструкции, когда рядом был специалист, способный эту инструкцию обойти?

Лемигов молчал. Его лицо стало багровым. Он был раздавлен. Я ударил по его профессиональной гордости и по его совести.

— Я беру на себя полную, документированную ответственность за это решение, — я нанес финальный удар. — Если он умрет от кровотечения из-за моих действий, под разбирательство пойду я.

Выбор был очевиден.

— Под твою ответственность! — сквозь зубы сказал Лемигов.

— Под мою! Давай! Три, два, один!

Лемигов на пол-оборота провернул палку. Кровь тут же хлынула из раны, но не фонтаном — мои пальцы, прижимавшие сосуд, направляли часть потока мимо разрыва, в дистальное русло.

— Десять секунд! — считал я вслух, свободной рукой пытаясь нащупать пульс на стопе. — Пятнадцать! Двадцать!

Стопа теплела!

— Двадцать пять! Тридцать! Затягивай!

Жгут снова пережал артерию. Но эти тридцать секунд дали тканям спасительный глоток кислорода.

— Петров! — крикнул я. — «Целокс» есть? Гемостатический порошок?

— Н-нет… Только обычная гемостатическая губка!

— Давай сюда!

В этот момент монитор издал долгий, тревожный писк. Я бросил взгляд на экран. Брадикардия.

ЧСС — 35 уд/мин

— Черт! — выругался Лемигов. — Пульс падает! Остановка!

— Это не вагусная брадикардия! — я мгновенно проанализировал ситуацию. — Это критическая гиповолемия! Сердцу просто нечего качать!

Классическая ошибка экстренной медицины — лечить следствие, а не причину.

— Атропин? — испуганно предложил Петров.

— НЕТ! — рявкнул я. — Атропин сейчас убьет его! Он ускорит и так пустое, изможденное сердце! Нам нужны вазопрессоры! Мезатон! Норадреналин!

— Но это не по протоколу! — запаниковал Петров. — Линейная бригада не имеет права…

— К ЧЕРТУ ПРОТОКОЛ! — мой голос сорвался на крик. — ПАЦИЕНТ УМИРАЕТ! Михаил Степанович, в реанимационной укладке есть мезатон?

Лемигов секунду колебался, глядя то на меня, то на умирающего пациента, потом решительно полез в оранжевый ящик.

— Есть. Но если что — ты отвечаешь!

— Отвечаю! Ноль целых пять миллиграмма внутривенно! Медленно!

Лемигов быстро набрал препарат и ввел его в катетер. Тридцать секунд… минута… Я смотрел на монитор.

АД — 60/30… 70/40…

— Работает! — с облегчением выдохнул Петров.

Машину резко тряхнуло на очередной яме.

— ОСТОРОЖНЕЕ, МАТЬ ТВОЮ! — заорал Лемигов водителю через перегородку.

— СТАРАЮСЬ! — донеслось в ответ. — ДОРОГА — ОДНО ДЕРЬМО!

Мы мчались уже семь минут. До больницы оставалось еще примерно столько же. Пациент висел на тончайшей нити — то приходил в сознание и тихо стонал, то снова проваливался в темное забытье.

— Сколько влили? — крикнул я Петрову.

— Почти полтора литра! — доложил тот. — Сейчас второй пакет…

И тут произошло то, чего я боялся больше всего.

Монитор издал долгий, пронзительный, непрерывный писк. На экране ЭКГ, где до этого мелькали редкие, уродливые комплексы, появилась прямая, как струна, зеленая линия.

— Асистолия! — заорал Петров. — Остановка сердца!

Так. Конец компенсации. Критическая гиповолемия в сочетании с гипоксией и тяжелейшим метаболическим ацидозом. Сердечная мышца исчерпала свои энергетические резервы. Остановка.

Я не раздумывал ни доли секунды. Вскочил на колени прямо на носилках, насколько позволял низкий потолок реанимобиля. Сцепил руки в замок, положил основание ладони на грудину Андрея.

— Начинаю СЛР! — крикнул я и всем весом навалился вниз.

СЛР — это сердечно-лёгочная реанимация.

Грудная клетка поддалась. На третьей компрессии я услышал характерный сухой хруст — сломанное ребро.

Перелом ребра — ожидаемое и абсолютно приемлемое осложнение. Живой пациент с переломом лучше, чем мертвый с целым скелетом.

— Михаил Степанович! — командовал я, не прерывая ритмичных нажатий. — Мешок Амбу! Переходи на вентиляцию! Два вдоха на каждые тридцать компрессий!

Лемигов, одной рукой продолжая держать артерию, другой схватил дыхательный мешок и плотно приложил маску к лицу пациента.

— Петров! — продолжал я, не сбиваясь с ритма. — Адреналин! Один миллиграмм внутривенно! Немедленно!

— Есть! — Петров начал вскрывать ампулу.

Тридцать быстрых, сильных компрессий. Короткая пауза. Два резких вдоха от Лемигова — грудная клетка пациента поднялась и опала. Снова тридцать компрессий.

Сто компрессий в минуту. Глубина — пять сантиметров. Полное расправление грудной клетки между нажатиями. Базовый протокол СЛР. Главное — ритм и глубина.

— Адреналин введен! — доложил Петров.

Я продолжал качать.

Пот заливал глаза. В тесном, душном салоне стало нечем дышать. Машину трясло, и я с трудом удерживал равновесие, опираясь коленями о края носилок.

— Минута реанимации! — считал Петров.

Фырк на секунду нырнул в грудь Андрея.

— Двуногий! Сердце абсолютно пустое! Камеры спавшиеся, как сдутые шарики! Вся кровь в животе и ногах! Ты качаешь впустую!

— Знаю! — мысленно ответил я. — Что с мозгом?

— Пока жив! Но гипоксия нарастает лавинообразно!

На основании этих данных я принял нестандартное решение.

— Михаил Степанович! — крикнул я. — Прижми ему брюшную аорту!

— Что⁈ Ты спятил⁈ — он посмотрел на меня как на сумасшедшего.

— ДЕЛАЙ! — рявкнул я. — Кулаком в живот, чуть выше пупка! Дави со всей силы, до самого позвоночника!

Прием из экстренной военно-полевой медицины. Централизация кровообращения.

Мы искусственно перекрываем кровоток в нижней половине тела, оставляя весь тот мизерный объем крови, который я качаю, только для двух критически важных органов — сердца и, главное, мозга.

Это многократно увеличивает шансы на выживание без тяжелого неврологического дефицита.

Лемигов, не прекращая вентиляцию мешком, свободной рукой вдавил свой мощный кулак в живот пациента.

— Две минуты реанимации! — кричал Петров. — Второй адреналин?

— Вводи!

Я продолжал качать. Ребра под моими руками хрустели.

— Проверяем ритм! — скомандовал я, остановившись на две секунды.

На мониторе, вместо прямой линии, появились редкие, широкие зубцы. Идиовентрикулярный ритм, двадцать ударов в минуту.

— Есть комплексы! Пульс!

Лемигов тут же проверил сонную артерию.

— Есть! Слабый, но регулярный!

— Продолжаем вентиляцию! Еще литр Рингера струйно!

Пациент сделал судорожный, хриплый вдох. Потом еще один. Его глаза приоткрылись.

— Он очнулся! — в шоке крикнул Петров.

На мониторе — синусовая брадикардия, сорок ударов в минуту. Давление — 60/30.

Вернули. Но это временно. Резервы организма на нуле. Следующая остановка может стать последней. Без операционной он не выживет.

— Сколько до больницы⁈ — крикнул я водителю.

— Три минуты! Уже въезжаем в город!

— Связывайтесь с приемным покоем! Срочно! Нужна операционная! Сосудистый хирург! И кровь! Много крови!

Лемигов схватил рацию.

— База, это третья-один! База, прием! Везем критического «красного»! Мужчина, тридцать лет, ножевое ранение бедренной артерии, геморрагический шок четвертой степени! Была остановка в дороге, реанимирован! Готовьте большую операционную, минуя приемный покой! На стол нужен сосудистый хирург и четыре дозы эритроцитарной массы! Повторяю, четыре дозы! Прибытие через три минуты!

Спустя три минуты реанимобиль с визгом тормозов влетел во двор приемного покоя. Я не прекращал компрессий, продолжая раскачивать грудную клетку пациента.

Давление на мониторе балансировало на грани, пульс то появлялся слабыми, редкими толчками, то снова срывался в хаос.

Двери распахнулись. Яркий, безжалостный свет больничных фонарей ослепил после полумрака салона.

Нас уже ждали. Реанимационная бригада из больницы во главе с Уваровым — лучшим сосудистым хирургом, которого я знал. Рядом — анестезиолог, две операционные сестры, санитары с каталкой.

— Разумовский⁈ — Уваров увидел меня, склонившегося над пациентом. — Какого черта⁈ Что у нас⁈

Я не прекращал качать, докладывая на ходу хриплым, сорванным голосом.

— Проникающее ранение правого бедра! Неполный разрыв бедренной артерии! Кровопотеря около двух с половиной литров! Геморрагический шок четвертой степени! Остановка кровообращения в дороге, реанимация в течение двух минут! СЛР эффективна, синусовый ритм восстановлен, но крайне нестабилен! Жгут наложен двадцать девять минут назад!

— В операционную! — скомандовал Уваров. — Немедленно! Минуя приемный!

Началась быстрая, слаженная перегрузка. Я не отпускал грудину ни на секунду, продолжая компрессии, пока Андрея перекладывали на каталку.

— Пульс есть! — крикнул анестезиолог, приложив датчик. — Ритм синусовый, сорок два в минуту! Можно прекращать!

Я отнял руки. Они горели огнем. На белой майке Андрея остались кровавые отпечатки моих ладоней.

Каталку с грохотом покатили по пандусу. Я побежал рядом.

— Уваров! Седалищный нерв тоже задет! Краевое повреждение оболочки!

— Понял! Учтем при доступе!

У самых дверей операционной меня мягко, но настойчиво остановила сестра.

— Дальше мы сами!

Каталка исчезла за распашными дверями. Я остался один в ярко освещенном коридоре.

И адреналин отпустил.

Ноги подкосились, как будто сделанные из ваты. Я медленно сполз по холодной кафельной стене на пол. Руки мелко, неконтролируемо дрожали от чудовищной усталости.